2017年，中国开始推进健康中国建设，并把改善公众健康水平上升为国家战略，而全面建设中国特色基本医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系对于推进这一战略是至关重要的①。
自2009年中国施行新医改以来，政府卫生支出占卫生总费用的比重从2007年的22.31%提高到2018年的27.74%，政府共投入9650亿元用于建设基层医疗卫生机构②。然而，巨大的投入并未改变“看病难、看病贵”的现状。具体来看，医改过程中仍存在医疗费用急剧攀升的问题。以综合性医院为例，2010年到2018年，门诊患者次均医药费用增长56.16%，住院患者人均医药费用增长55.15%②。
卫生费用的迅速增长一方面源于医疗需求的增加和医疗技术的进步，另一方面则与我国不合理的卫生资源利用结构紧密相关：居民就诊过度向医疗服务价格更高的大医院集中，以三甲医院为代表的高层级医疗服务机构里就诊居民人满为患，而基层医疗服务却并未得到充分利用。如表1，基层医疗卫生机构的诊疗人次和入院人数占比从2015年的56.44%、19.17%分别下降为2018年的53.07%、17.19%，而三甲医院的诊疗人次和入院人数占比则从2015年的19.51%、32.44%分别上升为2018年的22.26%、36.51%。
为了解决上述问题，国务院于2015年提出了完善我国分级诊疗服务体系的具体措施，其中包括运用社会医疗保险这一政策工具来发挥其对医疗资源供需双方的引导作用。但我国目前的三种基本医疗保险因针对的人群不同，在保费水平、待遇水平和医疗服务范围等方面都存在较大差异[1] [2][3]（邓大松等，2013；顾昕，2012；申曙光等，2012）。碎片化的医疗保险制度会导致不同群体在多维贫困发生率[4]（周坚等，2019）、灾难性卫生支出发生率[5]（杨红燕等，2018）、医疗服务利用[6][7]（孟颖颖等，2019；刘国恩等，2011）和健康水平的改善[8]（周坚等，2020）上存在差异。那么，不同医疗保险项目能够有效引导中国居民对医疗机构的选择行为从而有助于分级诊疗体系的建设吗？开展这一问题的研究对于正确认识医保在分级诊疗中的作用、进一步完善分级诊疗服务体系，以解决看病难和医疗费用过快增长的新难题，并最终实现健康中国战略具有重要现实意义。
一、文献综述
在关注医疗保险与居民就诊机构选择行为关系的现有文献中，一些学者关注是否参加具体某一项医疗保险制度对居民医疗机构选择行为的影响。例如瞿婷婷等（2015）发现，参加城镇职工基本医疗保险的患者与无医疗保险者相比，更有可能前往非基层医疗机构诊治常见病、多发病[9]；李亚楠等（2012）发现新型农村合作医疗保险制度有效地引导农村患者增加了对基层医疗机构（尤其是村诊所）服务的利用率[10]，但沈郁淇等（2014）的研究则表明随着基本药物制度的实施，参合农民门诊、住院就医层次皆发生上移[11]。
其次，一些学者研究医疗保险制度报销政策的变动对居民医疗机构选择行为的影响。其中，高秋明等（2018）以2013年新农合补偿政策调整为自然实验的研究发现，县内住院报销比例的提升会显著减少患者外出就医频次，从而将其引导到基层，但这一效应在不同病种和年龄群体间存在较强异质性[12]；赵绍阳等（2014）针对成都市的研究发现，整合后的城乡居民基本医疗保险因报销比例的“偏向性”设计可以有效引导患者前往基层医疗机构就医[13]；朱小凤等（2019）对四川省的研究则发现不同医疗机构之间医疗保险报销比例差异越大，住院患者越倾向利用基层医疗服务[14]。
另外，还有一些学者综合分析了居民就诊医疗机构选择行为的影响因素。例如，姚兆余等（2014）通过江苏省的调查数据发现农村患者的教育程度、家庭经济收入、医疗机构距离与医生水平等因素会影响其对就诊机构的选择[15]；孙梦洁等（2013）利用2010年三省实地调查数据发现农村患者的支付能力会阻碍其前往高层级医疗机构就诊[16]；刘宸等（2017）的研究则表明互联网时代互联网医疗信息溢出产生了自我诊疗、高等级医院对基层医疗卫生机构患者的分流[17]；刘向容（2016）发现实施总额预付制和增加基层医疗机构医师资源有利于引导患者前往基层就诊[18]。
总体来说，现有的研究多数利用离散多项选择模型综合地分析了影响居民就诊医疗机构选择行为的因素，并确认了社会医疗保险对居民就诊机构选择的影响；此外，现有文献通过研究医疗保险的报销比例变动揭示了社会医疗保险对居民医疗机构选择行为的作用机制；然而，在中国鲜有研究涉及探讨碎片化的基本医疗保险体系与居民医疗机构选择行为的关系，以及依靠我国现行的社会医疗保险体系是否足以有效推进我国分级诊疗体系的建设。尽管也有学者比较了三种基本医疗保险制度对医疗机构选择行为的影响，但他们的研究局限于特定地区和疾病，难以整体评估社会医疗保险体系对患者医疗机构选择的影响[19] [20] [21]（何馨等，2018；王沛等，2020；陈安琪等，2017）。
因此，在现有研究的基础上，本文以城乡中老年人口为研究对象，进一步比较分析了我国三种不同基本医疗保险制度与居民医疗机构选择行为之间的关系。由于居民医疗机构选择行为为无序多分类变量，本文利用多项Logit模型比较和分析了不同基本医疗保险类型对居民门诊和住院医疗机构选择行为的影响，并在结论部分结合实证结果就如何进一步推动我国分级诊疗体系建设提出了相关建议。
理论上，医疗保险可通过设置不同级别医疗机构之间的报销级差来使基层医疗机构具有相对价格优势，并通过需求价格弹性引导患者更多地前往基层就诊。因此本文的研究假设为：在中老年患者门诊和住院医疗机构选择模型中，社会医疗保险能够有效引导患者前往基层医疗机构接受治疗。
本文的结构安排如下：第二部分介绍数据、变量，并给出所使用的实证方法；第三部分报告实证结果；第四部分为相关问题的讨论和政策建议。
二、数据来源、变量设计与实证模型设定
（一）数据来源
本文所用数据来自于北京大学国家发展研究院中国经济研究中心于2015年发布的中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据。CHARLS全国基线调查于2011年开展，采用PPS抽样方法，覆盖了全国28个省区市的150个县级单位，450个村级单位，约1万户家庭中的1.7万人。
本文的研究重点在于医疗保险如何引导中老年患者的医疗机构选择行为进而助力分级诊疗体系的建设。之所以选择中老年群体，原因在于45岁以下青壮年作为家庭的主要劳动力，本身健康状况良好，潜在的医疗服务需求较少，且于患病时无论有无医保以及医保报销比例高低，往往会优先获得家庭的经济帮助；而45岁以上健康状况较差的中老年人有更高的医疗服务需求，就医频率更高，对医疗服务价格更为敏感，导致其对不同医保待遇的反应比其他年龄组群体更显著。
本文数据处理过程中的样本量变化如下：2015年CHARLS数据总样本量为23346，删除重复参加两种及以上社会医疗保险的样本后剩余样本量为19865。在剩下的样本中，过去一个月在医疗机构接受过门诊治疗和过去一年接受过住院治疗的中老年人口样本量分别为3874和2197。在剔除变量异常值、缺失值后分别建立门诊和住院医疗机构选择模型，两模型最终样本量分别为1681和961。
（二）变量设计
1. 被解释变量：中老年患者医疗机构选择行为。本文的因变量为中老年患者的医疗机构选择行为，并根据门诊就医与住院就医行为的差异性，分别建立门诊医疗机构选择模型与住院医疗机构选择模型。CHARLS问卷针对过去一个月接受过门诊治疗和过去一年接受过住院治疗的中老年患者，分别询问其“最近一次前往接受门诊治疗的医疗机构的级别与类型”与“最近一次接受住院治疗的医疗机构的级别与类型”。CHARLS列示了4种医疗机构级别（县/区级、地/市级、省/部属、军队医院）与7种医疗机构类型（综合医院、专科医院、中医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生服务站与村诊所）。
本文在门诊与住院医疗机构选择模型中，将“社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生服务站与村诊所”归入第一个分类“基层医疗机构”，将“县/区级综合医院、专科医院和中医院”归入第二个分类“县级医院”，将“地/市级综合医院、专科医院和中医院，省/部属综合医院、专科医院和中医院，军队综合医院、专科医院和中医院”归入第三个分类“市级医院”。
2. 解释变量：中老年居民社会医疗保险的参保状况。本文最重要的解释变量为中老年居民社会医疗保险的参保状况，并将该变量分为“未参加社会医疗保险”“参加新型农村合作医疗保险（新农合）”“参加城镇居民基本医疗保险（城居保）”和“参加城镇职工基本医疗保险（城职保）”4种类型。
3. 控制变量。参考既有研究[9][13][15][17]（瞿婷婷等，2015；赵绍阳等，2014；姚兆余等，2014；刘宸等，2017），如表2所示，本文在回归模型中尽可能控制了除医疗保险外可能影响个体医疗行为的变量，包括：性别、年龄、婚姻状况和户籍类型等反映患者人口学特征的变量；受教育程度、家庭人均收入和家庭规模等反映患者社会经济特征的变量；自评健康状况、慢性病、残疾情况等反映患者健康状况的变量。变量的描述性统计见表2。
（三）实证模型设定
在门诊与住院医疗机构选择模型中，由于城乡中老年居民对医疗机构的选择是有限选项的离散选择问题，因此本文采用多项Logit模型估计医疗保险制度对中老年居民患病门诊和住院医疗机构的选择的影响。本文将计量模型设定成如下形式：prob(choicei)=β0+β1insurancei+β2Controli+εi
其中，choicei 表示中老年居民的医疗机构选择；β0为截距项； insurancei 是中老年居民的社会医疗保险参保类型； β1为社会医疗保险参保类型的系数； β2为其他控制变量的系数； Controli为控制变量，包括人口学特征变量、社会经济状况变量与健康状况变量等； εi是随机扰动项。
三、实证结果与分析
（一）社会医疗保险对中老年患者门诊医疗机构选择的影响
在门诊医疗机构选择模型中，本文首先在模型1中以未参加社会医疗保险者作为基准变量，以研究参加社会医疗保险对中老年患者门诊医疗机构选择行为的影响；然后在模型2中去掉未参加社会医疗保险的样本，并以参加新农合为基准变量，分别比较三种基本医疗保险制度对中老年患者门诊医疗机构选择行为的影响。
门诊医疗机构选择模型1的回归结果如表3所示，与未参加社会医疗保险的群体相比，参加任何一种社会医疗保险均未对其门诊医疗机构选择产生显著影响。
模型2的回归结果显示，三类社会医疗保险制度对患者门诊医疗机构选择行为的影响存在一定差异。与“新农合”相比，参加“城职保”显著增加了中老年患者在市级医院接受门诊治疗的概率（RRR=3.147, 95% CI: 1.361-7.280, p=0.007）；但“城居保”与“新农合”之间在对中老年患者门诊医疗机构选择行为的影响上并不存在明显差异。
从控制变量来看，社会经济状况越好的中老年患者更可能选择高层级医疗机构接受门诊治疗。更高的教育水平与家庭人均收入皆增加了中老年患者选择在县级和市级及以上医疗机构就诊的概率；拥有城镇户口显著增加了中老年患者在县级医院（RRR=1.892, 95% CI: 1.254-2.857, p=0.002）和市级及以上医院（RRR=2.503, 95% CI: 1.314-4.770, p=0.005）接受门诊治疗的几率。而家庭规模并未显著影响门诊医疗机构选择行为。
在健康状况方面，慢性病数量越多的居民更加倾向于在县级医院接受门诊治疗（RRR=1.084, 95% CI: 1.008-1.165, p=0.029）。与自评健康状况为“一般”的患者相比，自评健康状况更差的患者更加倾向于前往县级（RRR=1.486, 95% CI: 1.003-2.202, p=0.048）、市级及以上医院（RRR=1.653, 95% CI: 1.047-2.610, p=0.031）接受门诊治疗。残疾状况则并未显著影响中老年患者对门诊医疗机构的选择。
与女性中老年患者相比，男性中老年患者更加倾向于选择县级医院（RRR=1.396, 95% CI: 1.100-1.772, p=0.006）接受门诊治疗。年龄和婚姻状况对中老年患者门诊医疗机构选择行为的影响均不显著。
（二）社会医疗保险对中老年患者住院机构选择的影响
在住院医疗机构选择模型中，本文首先在模型1中以未参加社会医疗保险者作为基准变量，以研究参加社会医疗保险对中老年患者住院机构选择行为的影响；然后在模型2中去掉未参加社会医疗保险的样本，并以参加新农合为基准变量，比较各基本医疗保险制度对中老年患者住院机构选择行为的影响的差异性。
住院机构选择模型1的回归结果显示，与未参加社会医疗保险的中老年患者相比，参加“新农合”显著降低了其前往县级医院（RRR=0.450, 95% CI: 0.219-0.924, p=0.030）和市级医院（RRR=0.358, 95% CI: 0.150-0.854, p=0.021）接受住院治疗的几率，而参加“城职保”则并未产生显著影响。
模型2的回归结果显示，“城职保”与“新农合”在影响中老年患者住院医疗机构选择上存在差异性。与“新农合”相比，参加“城职保”显著增加了中老年患者在县级（RRR=6.775, 95% CI: 1.817-25.267, p=0.004）和市级医院（RRR=13.858, 95% CI: 3.054-62.886, p=0.001）接受住院治疗的概率。
对于控制变量，家庭人均收入显著增加了中老年患者选择在县级（RRR=1.398, 95% CI: 1.186-1.647, p<0.001）和市级医疗机构（RRR=2.033, 95% CI: 1.604-2.576, p<0.001）接受住院治疗的概率；家庭规模，教育程度与户籍类型则并未产生显著影响。
在健康状况方面，中老年患者的慢性病数量越多会显著降低其在市级医院接受住院治疗（RRR=0.867, 95% CI: 0.754-0.998, p=0.047）的几率。而自评健康状况与残疾状况则并未显著影响中老年患者对住院医疗机构的选择。另外中老年患者的年龄、性别与婚姻状况也未产生显著影响。
（三）分群体检验
为了识别不同群体之间的差异，检验以上结论的可靠性，本文进一步对门诊与住院机构选择模型按性别和年龄段进行了分群体检验，采用多项logistic回归方法的分组估计结果在表5中给出。
总体来看，在男性与老年样本中，所得结果与全样本多项logistic回归的估计结果基本一致，然而在女性和45-60岁中年群体样本中，社会医疗保险对就诊医疗机构选择行为的引导作用更小。本文认为可能的原因在于：一是我国女性较低的家庭和社会地位造成了男女健康差异，而健康状况较差的女性出于对自身健康的担忧往往选择高层级医疗机构就诊，削弱了社会医疗保险对其医疗机构选择的引导作用；二是相比于老年群体，中年群体赚取收入的能力和对医疗服务的支付能力更强，因此对医疗服务的相对价格更不敏感。
四、结论与政策建议
在推动实施分级诊疗的背景下，本文基于2015年CHARLS数据分析了社会医疗保险制度对我国中老年患者就诊医疗机构选择的影响，以判断社会医疗保险能否为推动分级诊疗发挥杠杆作用。理论上，各基本医疗保险通过对基层医疗机构设置更高的医疗费用报销比例，降低其医疗服务相对价格，从而可以有效引导患者前往基层就诊。
然而本文的实证结果显示：在门诊医疗机构选择上，尽管“城职保”“城居保”与“新农合”在对中老年患者的影响上存在一定的差异性，但社会医疗保险对中老年患者的门诊就诊机构选择行为并无显著影响；而在住院医疗机构选择上，“新农合”能够有效引导中老年患者在基层医疗机构接受住院治疗，而参加“城职保”则并未产生显著影响。总体而言，社会医疗保险对中老年患者门诊和住院医疗机构的选择行为并未产生显著影响。本文认为其原因有以下几点：
一是居民在选择医疗机构时不仅关注医疗服务的价格，同时也关注医疗服务的质量。但是我国不同层次医疗机构服务质量差异大，高层级医疗机构的服务质量远高于基层医疗机构。患者对于医疗服务质量的担忧，导致其不信任基层医疗体系，更多地前往高层级医疗机构就诊，而医疗保险差异化的报销比例政策正是在基层医疗服务质量得到改善时才能更有效地发挥对居民医疗机构选择行为的引导作用。
二是目前社会医疗保险制定的不同层级医疗机构报销比例级差（3.4%-6.7%）相比起我国中老年患者不断提高的支付能力与健康意识而言，无法有效发挥其引导作用；且中老年患者前往高层级医疗机构接受医疗服务产生的医疗费用更可能为社会医疗保险所报销，其原因可能在于高层级医疗机构的医疗服务尽管相对价格更高，但能为社会医疗保险所报销。
图1提供了本文住院医疗机构选择模型中社会医疗保险对中老年患者在不同层级医疗机构接受治疗所产生的医疗费用的报销可能性和报销比例的对比。在总样本中，746个受访者（77.62%）的住院医疗费用得到了社会医疗保险的报销。总体而言，在住院医疗费用得到报销的患者中，接受治疗所在的医疗机构层级越高，社会医疗保险对医疗费用的报销比例越小；其次，中老年患者在越高层级医疗机构接受治疗，其住院医疗费用为社会医疗保险所报销的可能性越大。在总样本中，市级医院住院费用报销比例比县级医院和基层医疗机构住院费用报销比例低3.4~6.7个百分点（42.6% vs 46% vs 49.3%），而市级医院住院费用报销可能性比县级医院和基层医疗机构住院费用报销可能性高0.8~2.1个百分点（87.3% vs 86.5% vs 85.2%）。
三是虽然医保报销比例存在一定的级差，但因其在不同层级医疗机构设置的报销比例都很高，从而弱化了患者对医疗服务价格的敏感性。医疗保险对患者的医疗机构选择行为存在收入效应和替代效应两种影响效应。一方面医疗保险通过设置差异化的报销比例可发挥对居民基层就诊的引导作用，即收替代效应；另一方面，医疗保险通过报销医疗费用，降低了居民患病就诊的医疗成本，从而能增加居民对正规医疗服务的利用，特别是对高等级医院医疗服务的利用，即收入效应。在中国，医疗保险较高的保障水平使得其对患者医疗机构选择行为的收入效应抵消了替代效应，从而无法有效引导患者的医疗机构选择行为。
因此，政府应继续整合我国基本医疗保险制度，建立统一的国民医疗保险制度，并扩大不同层级医疗机构的报销比例级差从而更好地发挥社会医疗保险对居民医疗机构选择行为的引导作用；除改进需方报销政策外，还应推动分级诊疗服务体系的建设，加强医疗服务供方改革，提高基层医疗机构医疗服务质量，从而引导和方便患者就诊。
注释：
① 习近平：《决胜全面建成小康社会 夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利——在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告》，2017年10月18日。
② 数据来源于国家统计局《2019中国卫生健康统计年鉴》。
[参考文献]
[1] 邓大松,赵奕钧.我国全民医保的构建逻辑与发展路径[J].求索,2013,(12).
[2] 顾昕.走向全民健康保险:论中国医疗保障制度的转型[J].中国行政管理,2012,(8).
[3] 申曙光,侯小娟.我国社会医疗保险制度的“碎片化”与制度整合目标[J].广东社会科学,2012,(3).
[4] 周坚,周志凯,何敏.基本医疗保险减轻了农村老年人口贫困吗——从新农合到城乡居民医保[J].社会保障研究,2019,(3).
[5] 杨红燕,聂梦琦,李凡婕.全民医保有效抵御了疾病经济风险吗[J].统计与决策,2018,(14).
[6] 孟颖颖,韩俊强.医疗保险制度对流动人口卫生服务利用的影响[J].中国人口科学,2019,(5).
[7] 刘国恩,蔡春光,李林.中国老人医疗保障与医疗服务需求的实证分析[J].经济研究,2011,(3).
[8] 周坚,邓绮琳,刘红艳.基本医疗保险制度如何影响老龄健康公平[J].金融经济学研究,2020,(5).
[9] 瞿婷婷,郑倩昀,申曙光.医疗保险制度对参保人选择首诊医疗机构的影响研究——基于广东省G市的证据[J].卫生经济研究,2015,(3).
[10] 李亚楠,陈在余,马爱霞.新型农村合作医疗制度对农民就医流向的影响——基于“中国健康与营养调查”数据的双重差分估计[J].湖南农业大学学报(社会科学版),2012,(3).
[11] 沈郁淇,王黎勇,刘峥,张建华,马安宁,盛红旗.基本药物制度实施前后参合农民就医流向变化趋势研究[J].中国卫生经济,2014,(11).
[12] 高秋明,王天宇.差异化报销比例设计能够助推分级诊疗吗？——来自住院赔付数据的证据[J].保险研究,2018,(7).
[13] 赵绍阳,尹庆双,臧文斌.医疗保险补偿与患者就诊选择——基于双重差分的实证分析[J].经济评论,2014,(1).
[14] 朱小凤,陈晓芳,汪瀚文,谭坤.医疗保险对住院患者利用基层医疗服务的影响[J].中国卫生信息管理杂志,2019,(1).
[15] 姚兆余,朱慧劼.农村居民医疗机构选择行为及其影响因素研究——基于门诊就医和住院就医的比较[J].南京农业大学学报(社会科学版),2014,(6).
[16] 孙梦洁,韩华为.中国农村居民的就诊选择研究——来自甘肃、河南、广东三省农户调查的实证分析[J].经济评论,2013,(2).
[17] 刘宸,周向红.互联网医疗信息溢出与中国居民就诊选择——基于CHNS混合截面数据的实证研究[J].公共管理学报,2017,(4).
[18] 刘向容.总额预付和增加基层医疗资源对分级诊疗的影响——基于CHARLS数据的实证分析[J].中国卫生政策研究,2016,(4).
[19] 何馨,李林贵,卞鹰.欠发达地区门诊患者就诊机构选择及影响因素——基于我国西部地区县级医院及乡镇卫生院的实证研究[J].中国卫生政策研究,2018,(7).
[20] 王沛,刘军军.基于安德森模型的多重慢病患者就医机构选择及影响因素研究[J].中国全科医学,2020,(25).
[21] 陈安琪,徐爱军,张国明.分级诊疗背景下居民就诊选择影响因素分析[J].中国卫生统计,2017,(5).
[责任编辑：胡 梁]
[作者简介] 潘天意（1995-），男，湖北孝感人，武汉大学社会保障研究中心2018级硕士研究生。
